Anrechnung von Erwerbseinkommen von Rentnern in gemischter Bedarfsgemeinschaft

In einer gemischten Bedarfsgemeinschaft aus einem erwerbsunfähigen Rentner und einem Leistungsempfänger nach SGB II wird neben der Rente (und z.B. Wohngeld) auch das Erwerbseinkommen des Rentners bei der Berechnung der Leistungen des Leistungsempfängers nach SGB II angerechnet. Für das Erwerbseinkommen des Rentners, gelten – weil er nicht erwerbsfähig ist – nicht die Freibeträge nach SGB II.

Dadurch kommt es zu einer Benachteiligung der Bedarfsgemeinschaft gegenüber Bedarfsgemeinschaften aus Leistungsempfängern nach SGB II, bei denen einer erwerbstätig ist. Diese soll nach § 82 Absatz 3 Satz 1 SGB XII ausgeglichen werden. Danach wird bei der Anrechnung des Erwerbseinkommens ein Freibetrag in Höhe von 30 Prozent des Einkommens – höchstens jedoch 50 Prozent der Regelbedarfsstufe 1 (204,50 € im Jahr 2017) – eingeräumt. Bei einem monatlichen Einkommen von 400,00 € wäre somit ein Freibetrag von 120,00 € zu berücksichtigen.

Erzielt der Rentner für eine Ehrenamtliche Tätigkeit eine Aufwandsentschädigung, ist diese mit einem Betrag bis zur Hälfte der Eck-Regelleistung anrechnungsfrei. Nicht berücksichtigt werden im Übrigen auch steuerfreie Einnahmen aus einer nebenberuflichen Tätigkeit als Übungsleiter, Betreuer oder Lehrer, die sogenannte Übungsleiterpauschale nach § 3 Nr. 26a EStG bis zu 2.400 € im Jahr oder 200 € im Monat.

Krankenversicherungsbeiträge aus Renten

Ich habe zwei Verträge, mit denen ich auf eine Betriebsrente gespart habe. Einen – bei einem Versorgungswerk – habe ich komplett allein bespart, den anderen habe ich per Entgeltumwandlung über den Arbeitgeber bei einer Pensionskasse gemacht. Nun lese ich, dass ich 14,6 Prozent Krankenversicherung auf die Auszahlungen leisten soll. Gilt das auch für den Vertrag, in den ich komplett eingezahlt habe? Und sind es bei dem anderen Vertrag wirklich 14,6 Prozent oder muss ich nur die Hälfte zahlen, wie das beim Gehalt ja auch ist?

Sie haben sich für eine Rentenversorgung durch Zahlungen zu einem Versorgungswerk und in eine Pensionskasse entschieden. Leistungen zur gesetzlichen Rentenversicherung haben Sie nicht geleistet. Dadurch scheidet mit Eintritt des Rentenalters die Möglichkeit aus, in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) pflichtversichert zu werden. Das gilt selbst dann, wenn sie immer gesetzlich krankenversichert waren und unter der Beitragsbemessungsgrenze verdient haben. Sie hatten allein aufgrund der Art Ihrer beruflichen Tätigkeit, die Möglichkeit, sich von der gesetzlichen Rentenversicherung befreien zu lassen. Damit scheidet aber auch eine hälftige Zuzahlung zu den Beiträgen der Krankenversicherung durch die gesetzliche Rentenversicherung aus.

Sie sind, obwohl Sie womöglich während Ihrer gesamten beruflichen Tätigkeit als Angestellter mit einem Verdienst unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze versicherungspflichtig waren, in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Eintritt der Regelaltersgrenze nur noch freiwillig nicht mehr pflichtversichert.

Für freiwillige Mitglieder soll die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigen. Krankenversicherungsbeiträge werden also aus Renten des Versorgungswerkes, arbeitgeberseitig geförderte Betriebsrenten, aber auch aus weiteren Einnahmen, wie z.B. Kapitalerträgen oder aus Vermietung und Verpachtung bis zur Beitragsbemessungsgrenze errechnet.

Im Hinblick auf die Rente aus dem Versorgungswerk gilt dies, obwohl Sie die Rentenbeiträge komplett alleine eingezahlt haben. Das wurde bereits höchstrichterlich entschieden. Etwas anderes kann nur für eine zusätzliche private Kapitallebens – oder Rentenversicherung gelten. Hier unterscheidet die Rechtsprechung danach, ob eine Betriebsrente durch Gehaltsumwandlung durch den Arbeitgeber eingezahlt wurde oder ob Sie die Beiträge vollständig selbst entrichtet haben. Nur im letzteren Fall geht das Bundesverfassungsgericht davon aus, dass die allein angesparten Rententeile nicht der Beitragspflicht in der Krankenversicherung unterliegen.

Ob dies auch für Leistungen aus Pensionskassen zutrifft, muss noch entschieden werden. Eine Verfassungsbeschwerde ist anhängig und soll im Frühjahr 2018 entschieden werden(1 BvR 249/15). Es empfiehlt sich, gegen die Beitragsbescheide der Krankenkasse fristwahrend Widerspruch einzulegen und anzuregen, das Verfahren bis zu einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts ruhen zu lassen.

Tagesspiegel – Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, September 2017

Pflegegeld oder Pflege als Sachleistung

Meine pflegebedürftige Bekannte braucht bei – anerkanntem – Pflegegrad 5 eine Versorgung zu Hause 8-10-mal täglich, nachts gelegentlich. Also haben wir eine Ganztagspflege besorgt, die 24 Stunden präsent ist (der Partner kann die Versorgung nicht übernehmen). Dafür erhalten wir 901,00 € pro Monat. Würde die Pflegebedürftige 3-mal täglich von Pflegestation versorgt, würde diese 1.995,00 € erhalten. Kann ein selbst organisierter Pfleger so viel billiger arbeiten? Es gibt ja keine Gerechtigkeit – aber so eklatant definiert? Oder: Kann man solche Situation gerichtlich klären lassen?

Mit dem Jahr 2017 wurde die Pflegeversicherung reformiert. Insbesondere wurden die bisherigen Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt und die Leistungen deutlicher differenziert, aber auch erhöht. Ihre Bekannte ist mit dem Pflegegrad 5 schwerst pflegebedürftig.

Besteht ein Pflegegrad können Sie wählen, ob Sie Pflegegeld in Anspruch nehmen oder eine sogenannte Pflegesachleistung.

Ihre Bekannten haben sich für das monatliche Pflegegeld in Höhe von 901,00 € entschieden und müssen sich deshalb jetzt selber um die Pflege kümmern. Sie können von dem Geld Artikel für die Pflege oder einen Aufwendungsersatz für eine Pflegeperson finanzieren. Dabei geht das Gesetz ausdrücklich davon aus, dass die Pflegekraft nicht durch das Pflegegeld vergütet werden soll, sondern lediglich eine Anerkennung für die Pflege erhält.

Die Pflegesachleistung dagegen stellt kein Geld zur Verfügung. Sie sichert die notwendige Pflege durch einen professionellen Pflegedienst vollständig ab. Auch von den 1.995 €, die die Pflegesachleistungen wert sind, könnten Ihre Bekannten wohl keine 24-Stunden-Kraft einstellen. Eine solche Eins-zu-eins-Betreuung ist durch die Pflegeversicherung schlichtweg nicht vorgesehen. Ist eine 24-Stunden-Betreuung notwendig, wird diese nur stationär, also in einem Pflegeheim erfolgen können, wenn ausschließlich Mittel aus der Pflegeversicherung zur Verfügung stehen.

Nach Ihren Schilderungen ist eine 24 Stunden Betreuung Ihrer Bekannten gegebenenfalls nicht unbedingt notwendig. Es genügt, wenn zu den pflegerelevanten Zeitpunkten jemand vor Ort ist. Wenn dies auch nachts der Fall ist, können Ihre Bekannten auch eine kombinierte Pflege wählen, d.h. sie nutzen teilweise die Pflegesachleistungen durch einen professionellen Pflegedienst und lassen sich für eine Bereitschaft durch den Ehemann oder andere Personen anteilig Pflegegeld auszahlen. Zusätzlich steht Ihren Bekannten zudem noch der sogenannte Entlassungsbetrag von 125,00 € im Monat zu Verfügung. Mit diesem können zur Entlastung pflegender Angehörige ebenfalls professionelle Dienste eingekauft werden.

Grundsätzlich ist es sehr begrüßenswert, wenn Ihre Bekannte zu Hause gepflegt wird. Sie sollte sich mit der Pflegekasse in Verbindung setzen, um eine optimale Verteilung von Pflegegeld und Pflegesachleistungen zu erreichen, wenn die Pflege durch Angehörige nicht allein bewerkstelligt werden kann. Die Einstellung einer 24-Stunden-Pflegekraft für das Pflegegeld ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen und dürfte tatsächlich gegen das Mindestlohngesetz verstoßen. Die von Ihren Bekannten aktuell gewählte Lösung dürfte daher rechtswidrig sein.

Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, Juli 2017

Krankenversicherungsbeiträge aus Honorartätigkeit des Rentners

Ich beziehe seit dem 01.06.2014 Rente, arbeite aber mit verschiedenen Honorarverträgen weiterhin. Nun habe ich erfahren, dass ich auf meinen Gewinn außer Steuern zusätzlich Krankenversicherungsbeiträge zahlen muss. Z.B. hatte ich 2014 zwischen Juni und Dezember Einkommen in Höhe von 2.000,00 €. Muss ich diese der Krankenkasse melden? Ich weiß weder das Verfahren noch, wie viel davon als Krankenkassenbeitrag zu zahlen ist. Über eine Antwort würde ich mich sehr freuen.

Leider ist es so, dass Rentner auf jegliches Arbeitseinkommen, dass sie neben der Rente erzielen, ob aus einer abhängigen oder einer selbständigen Arbeit, Krankenversicherungsbeiträge bezahlen müssen. Eine Ausnahme gilt nur für geringfügige und kurzfristige Tätigkeiten (sog. Minijobs).

Ich verstehe Ihre Frage so, dass Sie als Rentnerin in der Krankenversicherung der Rentner pflichtversichert und nebenbei selbständig sind. Dann gilt für Sie § 237 SGB V, wonach neben der Rente und vergleichbaren Einkommen grundsätzlich auch das Arbeitseinkommen zur Beitragsbemessung herangezogen wird.

Nach § 226 Abs. 2 SGB V sind Beiträge allerdings nur zu entrichten, wenn die monatlichen Einnahmen 1/20 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreiten. Diese Grenze beträgt im Jahr 2017 in den alten Bundesländern monatlich 2.975 € und in den neuen Bundesländern und Ost-Berlin 2.660 €. Sie könnten also monatlich 148,75 € bzw. 133,00 € verdienen, ohne das Beiträge zu entrichten währen.

Wenn Sie aber regelmäßig in der Größenordnung wie im Jahr 2014 verdienen, müssen Sie Ihrer Krankenversicherung die Höhe des Arbeitseinkommens mitteilen. In der Regel erfolgt das durch den Einkommenssteuerbescheid des Vorjahres, auf dessen Grundlage dann die Beiträge errechnet werden.

Beitragspflicht besteht nicht nur für den die Mindestgrenze übersteigenden Betrag, sondern für die gesamten Einnahmen. Pflichtversicherte Altersrentner, die eine Vollrente erhalten, zahlen auf das Erwerbseinkommen den ermäßigten Beitragssatz (2017: 14 %), da ein Anspruch auf Krankengeld nicht mehr versicherbar ist. Da jedoch nicht wie beim Rentenzahlbetrag durch die Deutsche Rentenversicherung oder vom Arbeitgeber ein hälftiger Beitrag übernommen wird, hat der Rentner die Beiträge allein zu tragen. Das Arbeitseinkommen ist nach der erstmaligen Meldung dann jährlich der Krankenkasse zu melden.

Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, Mai 2017

Krankenkassenbeiträge

Von 2011 bis 2014 war ich bei meinem Mann in der Krankenversicherung familienversichert. Seit August 2014 beziehe ich eine private Rente über 441,30 Euro. Diese private Rente liegt ca. 20,00 Euro über dem Grenzwert von 425,00 Euro deshalb wurde mir die Familienversicherung gekündigt. Weiterhin darf das Jahreshöchsteinkommen, bei dem die Familienversicherung noch greifen würde, bei 5.901 Euro liegen. Mein Jahreshöchsteinkommen beträgt lediglich 5.300 Euro, da ich nur geringe Rücklagen habe. Diese Summe wurde bei der AOK überhaupt nicht erwähnt. Ich empfinde es als ungerecht, dass ich ein Drittel meiner selbst finanzierten Privatrente nun an die AOK als freiwillige Krankenversicherung zahlen muss.

Die kostenfreie Familienversicherung setzt voraus, dass das Gesamteinkommen bestimmte Beträge nicht übersteigt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben am 24.10.2008 ein gemeinsames Rundschreiben „Gesamteinkommen“ verfasst, das sich mit diesem Begriff auseinandersetzt. Hier wird nach verschiedenen Einkunftsarten unterschieden.

Grundsätzlich ist die Familienversicherung für Ehegatten nur möglich, wenn die monatliche Einkommensgrenze 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreitet. Das bedeutet, dass Sie im Jahr 2017 ein monatliches Einkommen von 425 € (1/7 von 2.975 €) erzielen dürfen. Nur wenn die Einkünfte aus einen sogenannten Minijob erzielt werden, dürfen sie monatlich 450,00 € betragen.

Sie erzielen Ihre Einkünfte aus einer privaten Rente. Ausweislich des Rundschreibens „Gesamteinkommen“ zählen zu den Renten Leistungen, die aus der gesetzlichen Rentenversicherung, aus berufsständischen Versorgungseinrichtungen und aus privaten Rentenversicherungen erbracht werden. Sie werden nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Halbsatz 2 SGB V mit ihrem Zahlbetrag berücksichtigt. Lediglich Abfindungen aus Lebensversicherungsverträgen gehören in der Regel noch nicht zu den Einkünften im Sinne des EStG, so dass sie nicht beim Gesamteinkommen zu berücksichtigen sind. Ihre Rente ist also als Einkommen anzurechnen und übersteigt den Freibetrag von 425,00 €.

Der von Ihnen angesprochene Jahreshöchstwert errechnet sich aus der monatlichen Einkommensgrenze von 425,00 € zuzüglich des sogenannten Sparer-Freibetrags. Der wird aber nur berücksichtigt, wenn Einkünfte aus Kapitalvermögen erzielt werden. Alleinstehende können dann einen Sparer-Pauschbetrag in Höhe von 801,00 EUR, Verheiratete in Höhe von 1.602,00 EUR einkommensmindernd in Abzug bringen.

Ihre Rente ist leider keine Einkunft aus Kapitalvermögen nach § 20 EStG, so dass Ihr Einkommen über der für die Familienversicherung maßgeblich Grenze ist.

Gegebenenfalls ändert sich an diesem Status etwas, wenn Sie in die gesetzliche Altersrente gehen und dabei pflichtversichert in der Krankenversicherung der Rentner würden. Diese wird einkommensabhängig berechnet. Privatrenten werden zur Berechnung der Beiträge nicht mehr berücksichtigt.

Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, April 2017

Zuzahlungsbefreiung

Meine Mutter ist im Januar verstorben. Sie war gesetzlich versichert. Sie hatte im vor hinein 2016 den Eigenanteil für die Rezeptbeteiligung für das Jahr 2017 bezahlt. Ist es rechtens, dass die Krankenkasse diesen Anteil behält, obwohl meine Mutter nur den Januar noch erlebt hat?

Die sogenannte Zuzahlungsbefreiung tritt ein, wenn mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen (1 % bei chronisch Kranken) für Zuzahlungen zu Medikamenten oder Krankenhausaufenthalten o.ä. aufgewendet werden müssen.

Die Krankenkassen handhaben die Befreiung auf unterschiedliche Art, oft steht dies auch zur Wahl. So kann man zunächst sämtliche Zuzahlungen leisten und am Ende eines Jahres unter Berücksichtigung der tatsächlichen Bruttoeinnahmen die Belastungsgrenze errechnen und gegebenenfalls geleistete Zuzahlungen erstattet bekommen.

Steht fest, wie hoch die Bruttoeinnahmen sind und geht man davon aus, dass man die Belastungsgrenze aufgrund eines hohen Medikamentenbedarfs jedenfalls überschreitet, kann man – wie Ihre Mutter es getan hat – die maximale Zuzahlung bereits vorab an die Krankenkasse zahlen. Man erhält dann einen Ausweis, der die Zuzahlungsbefreiung im laufenden Jahr bestätigt. Zuzahlungen müssen nicht mehr geleistet werden.

Wird die Belastungsgrenze jedoch nicht erreicht, besteht ein Rückzahlungsanspruch gegen die Krankenkasse, da Zuzahlungen geleistet wurden, ohne eine Gegenleistung erhalten zu haben.

Im Falle Ihrer Mutter hat die Krankenkasse zu berechnen, wie hoch die individuelle Belastungsgrenze Ihrer Mutter im Jahr 2017 war und wie viele zuzahlungspflichtige Leistungen (Medikamente, Krankenhausaufenthalte) Ihre Mutter bis zu ihrem Tod bereits erhalten hat. Stellt sich heraus, dass geringere Zuzahlungen zu leisten gewesen wären als vorausgezahlt, muss die Krankenkasse den Betrag an die Erben erstatten.


Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, März 2017

Krankenversicherung – Beitragsberechnung aus Direktversicherungen

Seit 2006 hatte ich auf Vorschlag meines Arbeitgebers (öffentlicher Dienst) einer Entgeltumwandlung zur Altersversorgung zugestimmt. Mit und ohne Entgeltumwandlung lag ich jeweils über der Bemessungsgrenze für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, so dass diesen Versicherungsträgern keine Beiträge durch die Entgeltumwandlung verloren gegangen sind. Jetzt ist die Summe fällig geworden.
Ist es korrekt, dass ich darauf nun trotzdem Beiträge an die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung entrichten muss?

Nach § 237 ff SGB V werden der Beitragsbemessung neben dem Zahlbetrag der Rente u.a. der Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (z.B. Versorgungsbezüge) zu Grunde gelegt.

Beitragspflichtig sind seit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, das zum 01.01.2004 in Kraft trat, auch Kapitalleistungen, die der Alters- und Hinterbliebenenversorgung oder der Versorgung bei verminderter Erwerbsfähigkeit dienen. Dazu zählen auch zur Auszahlung kommenden Kapitalabfindungen, die an die Stelle eines Versorgungsbezugs treten und mit dem vollen allgemeinen Beitragssatz beitragspflichtig sind.

Das Bundesverfassungsgericht erachtete die Einbeziehung der Versorgungsbezüge in die Beitragspflicht wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Solidaritätsprinzips seit langem für geboten. Der Gesetzgeber hat dieses Gebot 2004 ausdrücklich in die Gesetzesbegründung aufgenommen.

Nach dem Inkrafttreten des Gesetzes beschäftigten sich das Bundessozialgericht und das Bundesverfassungsgericht mit der Rechtmäßigkeit der Berücksichtigung der Versorgungsbezüge für die Beitragsbemessung, mit dem Heranziehen des vollen allgemeinen Beitragssatzes sowie mit der Berücksichtigung von Direktversicherungen und Pensionszusagen. In den bisher abgeschlossenen Verfahren wurde die Beitragsberechnung wie vom Gesetzgeber gewollt für verfassungsgemäß erachtet. Zuletzt wurde differenzierend darüber entschieden, dass nicht der gesamte Auszahlungsbetrag verbeitragt werden darf, wenn der Arbeitnehmer nach dem Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis den Versicherungsvertrag als Versicherungsnehmer übernommen und fortgeführt hat. Offen ist zudem noch eine Verfassungsbeschwerde zur Frage der privaten Fortführung von Pensionsfonds.

Es ist also gesetzlich vorgesehen und verfassungsrechtlich bestätigt, dass Rentner auf sämtliche Renten und rentenähnliche Einkommen Krankenversicherungsbeiträge zahlen. Zu letzteren zählen auch Betriebsrenten. Es kann also leider dahinstehen, dass Sie (und Ihr Arbeitgeber) sich durch das Abführen Ihres Gehalts in die Betriebsrente keine Sozialversicherungsbeiträge erspart haben. Sie müssen jetzt auf die ausgezahlte Rente volle Versicherungsbeiträge zahlen. Die juristischen Möglichkeiten, gegen die Beitragsberechnung vorzugehen, sind ausgeschöpft.

Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, Februar 2017

Verordnung auf Privatrezept

Dem Kostenerstattungsanspruch des Versicherten steht nicht entgegen, dass das begehrte Arzneimittel auf einem Privatrezept verordnet wurde.

Ist ein Vertragsarzt unsicher, ob die von ihm für erforderlich gehaltene Medikation mit den gesetzlichen Regelungen des Krankenversicherungsrechts in Übereinstimmung steht, kann er dem Versicherten ein Privatrezept ausstellen und es diesem überlassen, sich bei der Krankenkasse um Erstattung der Kosten zu bemühen.

Er kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse anfragen und im Ablehnungsfall dem Versicherten ein Privatrezept ausstellen. Ermöglicht der Vertragsarzt nicht auf diese Weise eine Vorabprüfung durch die Krankenkasse, sondern stellt ohne vorherige Rückfrage bei der Krankenkasse eine vertragsärztliche Verordnung (Standardrezept) aus und löst der Versicherte dieses in der Apotheke ein, so sind damit die Arzneikosten angefallen und die Krankenkasse kann nur noch im Regress geltend machen, ihre Leistungspflicht habe nach dem maßgeblichen rechtlichen Vorschriften nicht bestanden.

Die Verordnung von Arzneimitteln für Versicherte unter Verwendung eines Privatrezepts schließt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von vornherein aus, sondern stellt vielmehr eine von mehreren Möglichkeiten für den Vertragsarzt dar, bei Unsicherheit über den Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung die von ihm für erforderlich gehaltene Medikation vorzunehmen und gleichzeitig ein Regressverfahren zu vermeiden (BSG Beschluss vom 31. Mai 2006, Aktenzeichen: B 6 KA 53/05B).

LSG Berlin Brandenburg, Urteil vom 15.02.2012 L 9 KR 292/10

Krankenversicherung muss IMRT Bestrahlung bezahlen

Das Landgericht Lüneburg hat mit Urteil vom 02.08.2016 entschieden (Az.: 5 O 179/13), dass eine IMRT-Bestrahlung bei der Behandlung von Prostatakarzinomen ist als medizinisch notwendig anzusehen und deshalb von der privaten Krankenversicherung zu erstatten ist.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen sei die IMRT-Bestrahlung eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die geeignet ist, zu heilen beziehungsweise die Krankheit zu lindern. Die IMRT-Bestrahlung sei zudem wesentlich weniger belastend als die konventionelle 3-D-Bestrahlung.

…wenn über den Antrag nicht entschieden wird…

Das SGB V regelt, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eingang des Antrags bzw. in Fällen, in denen z.B. eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat.

Verschafft sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst, kann er Erstattung von der Krankenkasse verlangen. Das Bundessozialgerichts hat am 08.03.2016 entschieden, dass der Antrag als genehmigt gilt, wenn über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschieden wurde, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die begehrte Therapie darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen und muss aufgrund der Einschätzung der behandelnden Therapeutin erforderlich sein.

BSG, 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R

Freie Wahl der Krankenkasse

Ich habe leider voreilig einen neuen Vertrag bei einer gesetzlichen Krankenkasse abgeschlossen. Die neue Kasse wäre zum 1. Februar für mich zuständig! Kann ich noch vom Vertrag zurück treten?

Nach § 173 SGB V können Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte nach den §§ 5 bis 10 SGB V wählen, ob sie sich bei einer Ortskrankenkasse des Beschäftigungs- oder Wohnorts, einer Ersatzkasse, einer Betriebs- oder Innungskrankenkasse, bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See oder bei der Krankenkasse, bei der der Ehegatte oder der Lebenspartner versichert ist, krankenversichern. Die besonderen Bedingungen für eine Aufnahme regelt jeweils die Satzung der Krankenkasse.

Sie haben mit dem Abschluss des „neuen Vertrages“ Ihr Wahlrecht nach § 175 SGB V ausgeübt. An diese Wahl wären Sie 18 Monate gebunden. Erst danach wäre eine Kündigung zum Ende des übernächsten Kalendermonats möglich. Wegen der absoluten Versicherungspflicht wäre die Kündigung zudem erst wirksam, wenn Sie die Mitgliedschaft in einer anderen gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung nachweisen. Abweichend von der 18-Monatsfrist wäre eine Kündigung des Versicherungsvertrages nur möglich, wenn die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhoben oder einen Zusatzbeitrag erhöht hätte. Dann könnte die Mitgliedschaft bis zum Ablauf des Monats, in dem der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird, gekündigt werden.

Sie erklären aber, dass die Versicherung erst zum 01.02.2016 „zuständig“ wird. Ich gehe davon aus, dass Ihre Kündigung des „alten“ Versicherungsvertrages erst zum 31.01.2016 wirksam wird. Unabhängig davon, ob Ihre gesetzliche Versicherungspflicht erstmals zum 01.02.2016 eintritt oder ob Sie innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung unter Einhaltung der Kündigungs- und Bindungsfristen wechseln, besteht noch die Möglichkeit, die bisherige Wahl zu widerrufen und eine andere Kasse zu wählen, weil die Bindung, die durch einen Vertragsbeginn zum 01.02.2016 entsteht, noch gar nicht eingetreten ist.

Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, Januar 2016

Intensivpfleger können keine freien Mitarbeiter sein

Das LSG Essen hat am 26.11.2014 entschieden, dass auf einer Intensivstation eingesetzte Pflegekräfte als Arbeitnehmer tätig sind und die Klinik für sie Sozialversicherungsbeiträge zahlen muss (L 8 R 573/12).

Belastungsspitzen im Pflegebereich werden aktuell noch durch den Einsatz auf selbständiger Basis arbeitender Pflegekräfte aufgefangen. In einem Statusfeststellungsverfahren bei der Deutschen Rentenversicherung Bund hatte ein Kläger, der auf der Basis von Dienstleistungsverträgen in den Intensivstationen verschiedener Krankenhäuser, tätig wurde, die Feststellung beantragt, dass er diese Arbeiten als Selbständiger verrichte und nicht der Versicherungspflicht in der Sozialversicherung unterliege. Er trug übereinstimmend mit der zum Verfahren beigeladenen Klinik vor, er könne sich die Patienten, die er auf der Intensivstation pflege, unabhängig von der ärztlichen Leitung, der Pflegedienst- oder der Stationsleitung selbst aussuchen, unterliege nur im geringem Maß ärztlichen Weisungen und halte sich bei seiner Arbeit nicht an die individuellen Qualitätsstandards der Klinik, sondern an nationale Expertenstandards.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts sind jedoch die Voraussetzungen einer abhängigen, zur Sozialversicherung führenden Beschäftigung gegeben. Ausschlaggebend sei die vollständige Eingliederung des Klägers in die organisatorischen Abläufe der Intensivstation, die am Wohl der schwerstkranken Patienten als oberstem Gebot orientiert sein müssten und daher in allen entscheidenden Punkten ärztlichen Vorgaben unterlägen. Die in diesem engen Rahmen etwa gegenüber angestellten Pflegekräften größeren Freiheiten des Klägers reichen nicht aus, von weitgehender Weisungsfreiheit auszugehen, wie sie typisch für einen selbständigen Unternehmer sei. Da der Kläger nach geleisteten Stunden bezahlt werde, trage er im Übrigen auch kein unternehmertypisches wirtschaftliches Risiko.

Der Senat hat die Revision zum BSG nicht zugelassen.

Beitragspflicht für geerbte Leistungen aus betrieblicher Altersversorgung

Die gesetzliche Krankenversicherung darf bei der Bemessung der Beiträge die an eine Versicherte ausgezahlten Kapitalleistungen aus Lebensversicherungen zugrunde legen, die der Arbeitgeber ihres verstorbenen Ehemannes als Direktversicherung abgeschlossen hatte.

Die Leistungen sind der Rente vergleichbare Einmalzahlungen aus betrieblicher Altersversorgung, nicht aber Vermögenswerte, die ihr im Rahmen einer Erbschaft zugefallen sind und daher nicht beitragspflichtig wären.

Erzielt der Hinterbliebene Leistungen aus einer Lebensversicherung aufgrund eines eigenen Bezugsrechts, ist auch nach der Rechtsprechung des BGH der Auszahlungsanspruch gegen den Versicherer nicht dem Nachlass des Erblassers zuzuordnen und geht daher nicht erst im Wege der Erbfolge auf den Begünstigten über.

Das gewonnene Ergebnis verstößt nicht gegen Verfassungsrecht, etwa die Erbrechtsgarantie oder den allgemeinen Gleichheitssatz (so das Bundessozialgericht, Sitzung vom 05.03.2014, B 12 KR 22/12 R).

Fiktive Genehmigung einer Knieglenksprothese

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau entschied am 18.12.2013 (S 21 KR 282/13), dass ein gesetzlich Krankenversicherter einen Anspruch auf die Versorgung mit einer Kniegelenksprothese hat, wenn die Krankenkasse nach Eingang des Antrags mehr als drei Wochen untätig bleibt.

Die Krankenkasse hatte weder innerhalb von drei Wochen entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz (§ 13 SGB V) gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Diese fiktive Genehmigung dürfe übrigens nicht – anders als ein fehlerhafter Bescheid – zurückgenommen werden.

Teure Prothese

Das Sozialgericht Heilbronn (S 15 KR 4576/11) entschied zugunsten einer jungen Frau, der seit der Geburt die linke Hand und der linke Unterarm fehlten. Sie kann die Kosten für eine elektrisch betriebene Armprothese von der Krankenkasse ersetzt verlangen, obwohl deren Kosten, die einer herkömmlichen Prothese über 29.000 Euro überstiegen. An der teuren Prothese können alle fünf Finger über die Muskelspannung der Haut bewegt werden. Das stellte nach Ansicht des Sozialgerichte einen echten Vorteil dar, der die Krankenkasse zum Ersatz zwingt. Die günstigere Prothese gewährleistete nur das Bewegen von drei Fingern.

Kein Geld vom Jobcenter für die Zahnspange

Das Bundessozialgericht hat festgestellt, dass Behandlungskosten des Kieferorthopäden keinen unabweisbaren Bedarf darstellen.

Zunächst hat der Leistungsberechtigte den Bedarf gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen. Erst nachdem diese die Leistungsgewährung ablehnt, kann, wenn es sich gleichwohl um einen medizinisch notwendigen Bedarf handelt, eine Bedarfsdeckung durch existenzsichernde Leistungen des Jobcenters in Betracht kommen.

Wird eine kieferorthopädische Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung gewährt, erbringt sie die medizinisch notwendige Versorgung. Die medizinische Notwendigkeit für die ergänzenden Behandlungsmaßnahmen des Kieferorthopäden soll dann bereits aus diesem Grunde nicht gegeben sein.